เรืองแล็บน่ารู้ ตอน lab น่าเชื่อถือได้มากน้อยแค่ไหน
“ ผลแล็บของห้องแล็บ รพ. เรามีความเชื่อถือได้มากน้อยแค่ไหน”
“ ผลแล็บของเราเคยเทียบกับผลแล็บหน่วยงานอื่นหรือไม่”
หลายครั้งที่มีคำถามเกิดขึ้นผมก็ได้อธิบายคำตอบไปหลายครั้ง แต่พอเวลาผ่านไปคำถามเดิม ๆ กลับเข้ามาอีก วันนี้ก็เลยมีโอกาสได้มาอธิบายให้เข้าใจทั่ว ๆ กันเกี่ยวกับมาตรฐานการควบคุมคุณภาพห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ของ รพ. เราว่าห้องแล็บเราทำอะไรบ้าง เพื่อให้ได้มาซึ่งผลแล็บที่มีความถูกต้องและมีความนาเชื่อถือ เมือจะพูดถึงการควบคุมคุณภาพในห้องปฎิบัติการทางการแพทย์นั้น เราจะแบ่งการควบคุมคุณภาพออกเป็น
1. Pre analytical
2. Analytical
3. Post analytical
1. Pre analytical การควบคุมคุณภาพก่อนการตรวจวิเคราะห์ ซึ่งได้แก่ขั้นตอนการเจาะเก็บสิ่งส่งตรวจ
ว่าสิ่งส่งตรวจนั้นเก็บได้ถูกต้องหรือไม่เก็บถูกคนหรือไม่ ระยะเวลาก่อนส่งถึงห้องแล็บนานแค่ไหน ซึงจะมีผลต่อการตรวจวิเคราะห์ ซึ่งขั้นตอนนี้จะมีผลตอความถูกต้องและน่าเชื่อถือของผลแล็บเป็นอย่างมาก คิดเป็น 70 % ทีจะส่งผลให้ผลแล็บเกิดการผิดพลาดได้มากที่สุด สาเหตุเกิดจากอะไรได้บ้าง ผมจะยกตัวอย่างคร่าว ๆ เช่น การเจาะเลือดใส่สารกันเลือดแข็งผิดประเภท เจาะเลือดผิดคน เจาะเลือดแล้วลืม mix เลือด clotted, hemolysis เก็บปัสสาวะหรืออุจจาระไว้นานเกินหรือสงห้องแล็บลาช้า ซึ่งจะทำให้ cast ใน UA สลายไป หรือ ไข่พยาธิ แตกสลายไปหรือเปลี่ยนรูปร่างทำให้มองเป็นสิ่งแปลกปลอมได้ เป็นต้น เมื่อกล่าวถึงเวลาในการส่งแล็บ เวลาถือเป็นสิ่งสำคัญมากระดับหนึ่ง เพราะสารเคมีในรางกายบางอยางเมื่ออยู่นอกร่างกาย (ในtube) จะมีค่าเปลี่ยนแปลงไปเรื่อย ๆ การเจาะ HCT ที่ทิ้งไว้นาน เม็ดเลือดจะ pack ตัวแน่นแล้ว แล้วถ้านำไปปัน 5 นาที ค่าทีวัดได้จะเป็นอยางไร่เป็นค่าที่ถูกต้องหรือไม่ ? ฝากคิดเอาเองนะครับ คำถามที่เจอบ่อยอีกคำถามหนึงคือ “ ค่า E-lyte คนไข้กดู clinical ดี แตค่า Na, Cl ต่า หรือ ค่า K ทำไมสูงผิดปกติ ” แน่นอนครับวิธีการเจาะเก็บและระยะเวลาทีนำส่งแล็บมีผลแน่นอน ผมจะอธิบายคร่าว ๆ ซึงรายละเอียดจะได้อธิบายในหัวข้อต่อ ๆ ไป ค่า K ที่สูงขึ้นเกิดจากอะไรได้บ้าง เลือดที่ hemolysis เล็กน้อยไม่สามารถมองเห็นชัดด้วยตาเปลา วิธีการเจาะเลือดใส่ tube ถ้าใส่ tube CBC ก่อนใส่ tube แก้วแน่นอนครับ tube CBC มี K3EDTA เป็นสารกันเลือดแข็ง แคเราใช้ปลาย syringe แตะเอาสารกันเลือดแข็งปนเปื้อนลงใน tube แก้วทีจะตรวจ E-lyte ค่า K สูงขึ้นแน่นอนครับ อีกอย่างคือเวลาที่นำสงห้องแล็บ สำหรับ tube แก้วห้องแล็บจะรีบตรวจภายใน 2 ชั้วโมงหรือปั่นแยกซีรัมภายใน 2 ชั่วโมง แล้วมีคำถามตามมาอีก “ ทำไมห้องแล็บไม่จัดอบรมเกี่ยวกับการเก็บสิ่งส่งตรวจละ” เราเคยจัดแล้วช่วงแรก ๆ ได้ผลดีอยู่เวลาผ่านไปกลับเหมือนเดิม คู่มือเก็บสิ่งส่งตรวจก็มีให้ทุกหน่วยงานแต่ไม่ค่อยเปิดกันเท่าไร แต่มาช่วงหลังนี้การเก็บสิ่งส่งตรวจดีขึ้นมาก ๆ ไม่ค่อยมีปัญหา การปฏิเสธสิ่งส่งตรวจน้อยลงมาก
2. Analytical การควบคุมคุณภาพในการตรวจวิเคราะห์ ในขั้นตอนนี้จะมีความผิดพลาดน้อยประมาณ 20 %
แล้วในการควบคุมคุณภาพการตรวจวิเคราะห์นี้เราทำอะไรบ้างละ ห้องแล็บของเราจะมีการทำ IQC และ EQA เป็นตัวควบคุม
IQC ( Internal Quality Control) การควบคุมคุณภาพภายใน แล้วเราควบคุมอะไร
สิงทีเราควบคุมคือทุกอย่าง น้ำยา อุปกรณ์ ชุดตรวจ เครื่องมือ แล้วเราใช้อะไรในการควบคุมละ สิ่งนั้นก็คือตัวนำยาControl หรือสารควบคุมมาตรฐานที่เราทราบค่าแล้ว เมื่อนำไปทดสอบกับน้ำยา อุปกรณ์ ชุดตรวจ หรือเครื่องมือ จะต้องได้ค่าที่อยู่ในช่วงที่กำหนด แล้วเราตรวจสอบบ่อยแค่ไหน ? คำตอบคือทุกวันครับ เราทำการ control ทุกเช้า โดยเฉพาะเครื่องตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติ แค่นี้ยังไม่พอ ห้องแล็บเรายังประเมินคุณภาพจากหน่วยงานภายนอก เรียกว่าการทำ EQA ( External quality assurance) โดยหน่วยงานกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์, ศูนย์วิทยาศาสตร์ การแพทย์ ตัวนี้จะเป็นตัวตอบคำถามได้ดีว่าผลแล็บเราเคยเทียบกับผลแล็บที่อื่นหรือไม่ คำตอบคือเทียบกับแล็บอื่นทั่วประเทศพันกว่าห้องแล็บแล้วเทียบประเมินบ่อยแค่ไหน ? ปีละ 3 ครั้ง สำหรับงาน โลหิตวิทยา งานธนาคารเลือด งานจุลทรรศนศาสตร์คลินิก จุลชีววิทยาคลิก แล้วผลการประเมินของห้องแล็บเราเป็นไงบ้าง ? ผ่านอยูในระดับที่ดี อย่างนี้พอจะมีความเชื่อมันในผลแล็บของห้องแล็บ รพ. เราบ้างหรือยังครับ แล้วในขั้นตอนนี้จะเกิดความผิดพลาดจากอะไรได้บ้าง ความผิดพลาดทีเกิดขึ้นแบ่งออกเป็น Systemic error และ Human error ,Systemic error ได้แก่ เครื่องมือตรวจวิเคราะห์เกดทำงานผิดพลาดเชนมีก้อนclot ไปอุดตัน หรือ ดูด ฟองอากาศเข้าไป แต่เราจะสามารถตรวจสอบได้โดยที่ค่าทีวัดออกมาได้จะเป็นแนวทางเดียวกับคนไข้ทั้งหมด เช่น ค่า HDL ต่าทุกราย เป็นต้น ส่วน Human error เกิดได้จากตัวบุคคลดูดปริมาณซีรัมน้อยหรือมากเกินไป เติมน้ำยาผิด เป็นต้น ยากแก่การตรวจสอบเพราะไมรู้ว่าผิดตรงรายไหน วิธีแกต้องอาศัยความย้ำคิดย้ำทำนิดหนึงและขึ้นอยูกับความละเอียดรอบคอบของผู้ตรวจด้วย
3. Post analytical การควบคุมคุณภาพหลังการตรวจวิเคราะห์ ซึงได้แก่การบันทึกผล และรายงานผลถือว่ามีความผิดพลาดน้อยมาก ประมาณ 10 % ของความผิดพลาดที่เกิดขึ้น แต่มีความสำคัญมากทีสุด ถ้าขันตอนเก็บสิ่งส่งตรวจถูกต้อง ขั้นตอนตรวจวิเคราะห์ถูกต้อง แต่ลงผลผิด ถือว่าสิ่งที่ทำมาตั้งแต่ต้นผิดหมดเลย แล้วถามว่าแล็บจะมีวิธีการป้องกันและแก้ไขอย่างไร จนท.แล็บจะพยายาม recheck ผลแล็บก่อนรายงานผลถึงแพทย์ก่อนทุกครั้ง อย่างเช่น ผลแล็บ HIV ต้องใช้คนรายงานผล 2 คน คนหนึ่ง บันทึกและพิมพ์รายงาน อีกคนต้องตรวจสอบความถูกต้อง ทีจริงก็อยากทำให้ครอบคลุมถึงผลแล็บอื่น ๆ ด้วย แต่ถูกจำกดด้วยปริมาณงานที่มาก แต่ก็จะพยายามให้ผิดพลาดน้อยทีสุดเพราะงานแล็บเป็นงานด้านคุณภาพไม่ใช่งานด้านปริมาณ ถ้ามีงานมากขึ้นเมื่อไหร่โอกาสผิดพลาดก็มีเพิ่มขึ้นด้วย
สำหรับหน่วยงานแล็บ จะลดข้อผิดพลาดให้มากทีสุดเพื่อให้ได้ผลการตรวจที่มีความน่าเชื่อถือ ทั้งนี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากหน่วยงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องด้วยครับ
